l'Igienista Dentale e il reato di Omissione di Referto

Uno dei reati propri di chi esercita una professione sanitaria, quindi anche di chi esercita la professione di igienista dentale - tra l’altro si tratta di reato poco conosciuto – è quello previsto dall’art. 356 del Codice Penale, ovvero il reato di OMISSIONE DI REFERTO.
“ Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera, in casi che possono pre...sentare il carattere di un delitto pel quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all’autorità giudiziaria indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino ad Euro 516. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale”.
Cosa è “ il referto”?
E’ un documento formale, a firma del professionista del settore sanitario, nel quale si indica:
- La persona alla quale è stata prestata assistenza o cura, e, se possibile, le sue generalità, il luogo ove si trova e quanto altro necessario per identificarla;
- Il luogo, il tempo e le altre circostanze dell’intervento sanitario;
- Le notizie che servono a stabilire le circostanza del fatto, i mezzi con i quali è stato commesso e gli effetti che ha causato o può causare.
E’ ovvio che è sufficiente che l’igienista dentale esponga nel referto quanto è a sua conoscenza, anche se non possiede tutti i dati di cui sopra.
A chi si presenta il referto?
Al Pubblico Ministero o qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria del luogo in cui ha prestato la propria opera o assistenza o, comunque, all’ufficiale di polizia giudiziaria più vicino.
Entro quanto si presenta il referto?
Entro 48 ore o, se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente.
Se la conoscenza del fatto avviene in uno studio con più persone, chi è obbligato?
Tutti quelli che hanno prestato assistenza sono obbligati al referto, con facoltà di redigere e sottoscrivere un referto unico.
Quali sono i delitti di cui si viene e conoscenza e obbligano a presentare referto?
Tutti quelli per cui si procede di ufficio, ossia, per esempio ( tra quelli più ricorrenti, più noti o facilmente verificabili da un igienista dentale): lesioni personali gravi e gravissime, maltrattamenti i famiglia e verso i minori, abuso dei mezzi di educazione, etcc.
Quando l’igienista dentale è esonerato dall’obbligo di referto?
Quando si ritiene che sia il paziente stesso l’autore del reato e la presentazione del referto esporrebbe quest’ultimo a procedimento penale.

Il Concetto di Indicazione e Responsabilità Civile dell’Igienista Dentale

Il Concetto di Indicazione e Responsabilità Civile dell’Igienista Dentale
L’allocuzione dell’art. 1 del D.M. 137/99 ( “ su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all’esercizio dell’odontoiatria”), che ha modificato la precedente disciplina che imponeva all’igienista dentale di svolgere la propria attività “ su prescrizione”, è assolutamente chiara e la sua interpretazione non impone difficoltà interpretative.
Mentre la “prescrizione” è un atto formale, scritto e diretto tra chi la effettua ( medico) e chi la riceve ( paziente), l’indicazione non impone alcuna formalità per la sua validità: può essere verbale, può essere data con qualsiasi modalità ( direttamente a voce, per telefono, etcc) e non impone un rapporto diretto tra medico e igienista dentale, in quanto detto rapporto può essere anche mediato dal paziente.
Il problema sorge nel momento in cui il paziente subisca un danno dall’igienista dentale e sorga un’ipotesi di responsabilità civile o penale da parte di quest’ultimo.
Sulla responsabilità penale parleremo in seguito.
Per quanto riguarda la responsabilità civile dell’igienista dentale, ne può dirsi ormai acquisita in giurisprudenza la natura “ contrattuale”. Tale natura contrattuale di detta responsabilità incide sulla disciplina dell’onere della prova. Il paziente dovrà provare l’esistenza del “rapporto di cura” e l’esistenza del danno, mentre l’igienista dentale, per sottrarsi alla propria responsabilità, dovrà dimostrare di aver rispettato, nell’esecuzione della prestazione, le norme di legge e di non essere stato negligente ed imperito.
L’igienista dentale dovrà dare prova di aver rispettato le norme di legge, quindi dovrà dare prova, tra l’altro, di aver rispettato la norma che impone di aver svolto l’attività sul paziente “ previa indicazione di un odontoiatra o di un medico chirurgo legittimato all’esercizio dell’odontoiatria”.
E’ chiaro che una prova “documentale” – come un’indicazione scritta – facilità l’adempimento dell’onere della prova, ma non è indispensabile: l’igienista ha piena libertà di prova tra cui, per esempio, quella testimoniale.
Quindi, ai fini di un legittimo svolgimento della propria attività, non è necessario avere un’indicazione scritta”, però potrebbe essere di sostegno in ipotesi di avvio di un’azione di responsabilità da parte del paziente.
Abbiamo detto prima, però, che l’indicazione può anche essere “mediata” dal paziente: è quest’ultimo a dichiarare all’igienista dentale di avere avuto un’indicazione da un odontoiatra o da un medico chirurgo legittimato all’esercizio dell’odontoiatria e tale dichiarazione è sufficiente ai fini dell’esonero della responsabilità dell’igienista dentale per quanto riguarda il rispetto del D.M. 137/99.
Per questo motivo, piuttosto che “rincorrere” una “ indicazione scritta” da parte di un odontoiatra, è sufficiente che, in sede di sottoscrizione del consenso informato ( strumento ormai indispensabile per l’igienista), l’igienista dentale faccia anche sottoscrivere al paziente la dichiarazione di aver avuto un’indicazione da parte del proprio odontoiatra.
Sarebbe facile per un avvocato consigliare sempre al proprio assistito igienista dentale di svolgere la propria attività “esclusivamente” previo rilascio di “indicazione scritta” di un odontoiatra: sarebbe un consiglio certamente prudente, ma giuridicamente sovradimensionato, eccessivo e limitativo per l’autonomia professionale dell’igienista dentale.

l'Igienista Deantale e lo sbiancamento

Un’altra questione discussa è quella relativa l’attività di “sbiancamento dentale”. Il problema è quello di verificare se detta attività rientra tra le “prestazioni sanitarie” o tra le “prestazioni estetiche” e, nel caso della prima opzione, se rientra tra le attività di competenza dell’igienista dentale.
E’ vero che lo sbiancamento dentale non è un trattamento con diretto effetto terapeutico, ma può essere considerato un trattamento prevalentemente estetico. Tuttavia, è altrettanto vero che detta prestazione preveda l’utilizzo di prodotto medicinale (il perossido d’idrogeno ) il cui uso necessita di specifiche cautele e di una specifica conoscenza delle problematiche orodentali, potendo provocare, in caso di negligenza ed imperizia, danni gravi ed irreparabili al paziente.
Da ciò ne consegue che “lo sbiancamento dentale” ha certamente una natura invasiva.
Conseguentemente, lo sbiancamento dentale deve essere considerato una prestazione sanitaria, ancorché di mera finalità estetica, e, come tale, deve essere effettuato esclusivamente da un operatore sanitario in una struttura che abbia i requisiti tecnico-amministrativi richiesti dalla legge.
A sostegno di questa tesi, ci si riporta alle disposizioni della direttiva Medical Devices 93/42/CEE che classifica i prodotti con il principio attivo “ Perossido d’Idrogeno” superiore al 6% del totale, come dispositivi medici di classe II utilizzabili esclusivamente da operatori sanitari.
Acclarato, quindi, che lo sbiancamento dentale è una prestazione sanitaria, occorre a questo punto verificare se detta attività – sicuramente rientrante tra le prestazione di uno studio odontoiatrico – possa essere compresa tra le competenze professionali di un’igienista dentale.
La disposizione del già richiamato art. 1 del D.M. n. 137/99 individua nell’igienista dentale il professionista che:
a) svolge attività di educazione sanitaria dentale e partecipa a progetti di prevenzione primaria;
b) collabora alla compilazione della cartella clinica odontostomatologica e provvede alla raccolta dei dati tecnico-statistici;
c) provvede all’ablazione del tartaro ed alla levigatura delle radici nonché all’applicazione topica dei vari mezzi profilattici;
d) provvede all’istruzione delle varie metodiche di igiene orale e sull’uso dei mezzi diagnostici idonei ad evidenziare placca batterica e patina dentale motivando l’esigenza dei controlli clinici periodici;
e) indica le norme di un’alimentazione ai fini della tutela della salute dentale.
Orbene, tale elencazione, che sembrerebbe escludere la competenza professionale dell’igienista dentale nella prestazione sanitaria dello sbiancamento, si riferisce, in realtà, alle prestazioni di carattere terapeutico.
Si è detto che lo sbiancamento, in realtà, è un trattamento sanitario non terapeutico, con prevalenti finalità estetiche, ma sicuramente meno invasivo dei trattamenti terapeutici sopra elencati.
Ove si consideri, tra l’altro, che l’igienista dentale può procedere all’applicazione topica dei mezzi profilattici, si può senza ombra di dubbio accettare la tesi che lo sbiancamento rientra tra le prestazione sanitarie di competenza dell’igienista dentale.
Riassumendo, si può quindi affermare che:
a) lo sbiancamento dentale è una prestazione di natura sanitaria;
b) lo sbiancamento dentale è una prestazione sanitaria di esclusiva competenza dell’odontoiatra o dell’igienista dentale;
c) detta prestazione può essere effettuata, pertanto, solo in uno studio odontoiatrico o in uno studio di igiene dentale

L'Igienista Dentale ha la possibilità di aprire un autonomo Studio di Igiene Dentale

Una delle questioni più discusse ( anche se ormai acclarata) è quella relativa alla possibilità per l’igienista dentale di svolgere la propria attività in piena autonomia, anche attraverso l’apertura di un proprio studio di igiene dentale.
All’uopo, occorre richiamare il Decreto del Ministero della sanità n. 137 del 15/03/99, il quale, in attuazione della L. 42/99 sulle professioni sanitarie, all’art. 1 così definisce il profilo professionale dell’igienista dentale:
“ L’igienista dentale è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante, svolge compiti relativi alla prevenzione delle affezioni orodentali su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all’esercizio dell’odontoiatria”.
La professione dell’igienista dentale rientra, quindi, nell’ambito delle professioni intellettuali di cui all’art. 2229 c.c. ed il suo titolo abilitante è costituito dal conseguimento del diploma universitario. Val bene far presente, all’uopo, che la Costituzione della Repubblica Italiana, agli artt. 4 e 41, sancisce il principio della piena libertà della scelta e del modo di esercitare l’attività.
Ne consegue, quindi, che quella dell’igienista dentale è una professione sanitaria autonoma, professione che non necessariamente deve essere esercitata “ in presenza” di un odontoiatra o di un medico, né su diretto controllo di essi, ma soltanto “su indicazione” di quest’ultimo.
L’ allocuzione del già richiamato art. 1 del D.M. 137/99 ( “ su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all’esercizio dell’odontoiatria”), che ha modificato la precedente disciplina che imponeva all’igienista dentale di svolgere l’attività “ su prescrizione”, non può assolutamente essere interpretata nel senso di imporre “ una presenza medica”: tale interpretazione si porrebbe in contrasto con i principi costituzionali di libertà, autonomia e discrezionalità riconosciuti all’attività professionale.
Non solo, ma la genericità dell’allocuzione “ su indicazione” ( che, si ripete, ha sostituito l’allocuzione “ su prescrizione” proprio in ossequio ai principi sopra richiamati) giustifica un rapporto, tra l’igienista ed il medico, anche mediato dal paziente.
L’indiscusso principio di totale autonomia nello svolgimento della propria attività ha portato il TAR del Piemonte, con sentenza n. 498 del 20/05/2011, ha riconoscere anche il pieno diritto, per tutti coloro i quali rientrano nel novero delle professioni sanitarie, di svolgere la propria attività in regime di autonomia anche all’interno di propri studi professionali.
Ne consegue, pertanto che:
a) l’igienista dentale può svolgere la propria attività professionale in regime di piena e totale autonomia;
b) l’igienista dentale può svolgere la propria attività anche con l’apertura di un proprio autonomo studio di igiene dentale;
c) non è necessaria all’igienista dentale, per lo svolgimento della propria attività, la presenza di un odontoiatra, necessitando esclusivamente di “indicazioni” suggerite da quest’ultimo.

L'Igienista Dentale e la presa delle impronte

Prendere le impronte non è una prestazione che, di regola, rientra nel profilo professionale dell'igienista dentale. L'igienista Dentale, però, può prendere le impronte al paziente purchè ciò sia finalizzato allo svolgimento di attività - come, solo per fare un esempio, lo sbiancamento - che rientri nel profilo professionale dell'igienista dentale.

Detraibilità della fattura emessa dall'Igienista Dentale

La questione relativa alla detraibilità, da parte del paziente, della spesa per una prestazione di igiene dentale sulla base di una documentazione fiscale ( fattura) rilasciata da un Igienista Dentale, è di una chiarezza lapalissiana da non meritare un approfondimento particolare.
La normativa vigente è chiarissima nel precisare che sono detraibili le spese mediche specialistiche rese da un medico... specialista nella particolare branca cui attiene la sua specializzazione.
Ne consegue che l’ Igienista Dentale, operatore sanitario specialista nella prestazione di igiene dentale, può regolarmente emettere fattura direttamente al paziente e tale fattura è considerata documento fiscale comprovante la prestazione e legittimante alla detrazione fiscale.
Su questo argomento ed in tal senso si è espressa anche l’Agenzia delle Entrate in sede di Vademecum per l’anno 2011.
Anche il problema relativo alla presunta necessità di una prescrizione medica per considerare detraibile la fattura dell’Igienista Dentale è facilmente risolvibile.
L’Agenzia delle Entrate ha previsto l’indispensabile prescrizione medica per le fatture emesse dalle figure professionali individuate dall’art. 3 del D.M. 29/03/2001.
Orbene, a prescindere che la figura professionale dell’Igienista Dentale è individuata dall’art. 4 ( e non dall’art. 3) del suddetto decreto ministeriale, vi è da considerare che l’Igienista Dentale può operare – a differenza delle figure professionali individuate dall’art. 3 (podologo, logopedista, ortottista, etc..) - su semplice indicazione dell’odontoiatra, non necessitando di una prescrizione da parte di quest’ultimo.
Ne consegue, pertanto, che non vi sono dubbi sul fatto che il documento fiscale rilasciato dall’Igienista Dentale al proprio paziente per una prestazione di igiene dentale legittima alla detrazione fiscale anche in assenza di una prescrizione da parte del medico odontoiatra.